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2021年11月29日14時58分許，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場發(fā)生一起有毒有害氣體中毒事故，導(dǎo)致3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失6萬余元（系1名受傷人員住院等費用，另3名死亡人員尚未處理賠償事宜）。

事故發(fā)生后，市、縣兩級黨委、政府高度重視。師宗縣迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，成立事故處置指揮部，指揮部下設(shè)現(xiàn)場救援組、醫(yī)療救護組和心理疏導(dǎo)組、事故調(diào)查組，善后工作組、輿論宣傳組，開展事故救援工作。縣委副書記、縣長曲道凱親自安排部署，并作出要求：一是迅速開展救援，全力搶救傷員；二是啟動應(yīng)急預(yù)案，成立事故處理指揮部，查清事故原因；三是大同街道牽頭做好死者家屬安撫及善后工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）和《云南省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)曲靖市人民政府批準（曲安事故查處字〔2021〕第5號），成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、師宗縣人民政府等有關(guān)人員，聘請專家2名組成曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀委市監(jiān)委、市人民檢察院派人參加，開展事故調(diào)查有關(guān)工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、檢測檢驗、調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和防范措施，現(xiàn)將調(diào)查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場

該養(yǎng)殖場組成形式：個體經(jīng)營，類型：個體工商戶，注冊日期：2019年12月24日，經(jīng)營者為：朱玉術(shù)，統(tǒng)一社會信用代碼為：92530******9C30，經(jīng)營范圍：豬的飼養(yǎng)及銷售，經(jīng)營場所：曲靖市師宗縣大同街道色從村委會大山西村三家凹。

該養(yǎng)殖場于2019年2月24日立項，取得師宗縣發(fā)展和改革局核發(fā)的《投資項目備案證》（師發(fā)改農(nóng)經(jīng)備案〔2019〕75-6），項目代碼：2019-530323-03-03-016162。2019年11月進行選址，2020年1月動工建設(shè)，建設(shè)圖紙由師宗溫氏畜牧有限公司提供，建設(shè)內(nèi)容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關(guān)配套設(shè)施，主要投資人為朱玉術(shù)，后因個人原因，朱玉術(shù)于2021年2月2日將豬舍（未竣工）以36萬轉(zhuǎn)賣給譚實勇，并簽有《養(yǎng)殖小區(qū)轉(zhuǎn)讓合同》（甲方：朱玉術(shù)、朱河印，乙方：黎少秋<系譚實勇之妻，通過《詢問筆錄》譚實勇認可其妻代為簽字的法律效力>），但營業(yè)執(zhí)照至今未變更（未變更原因為朱玉術(shù)與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂的《借款合同》<約200萬元>和朱玉術(shù)在廣東省梅州客商銀行<約300萬元>的貸款相關(guān)手續(xù)以及還款主體不能轉(zhuǎn)讓）。實際投資人譚實勇于2021年5月4日與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂了《家庭農(nóng)場合作承諾書》。該養(yǎng)殖場于2021年5月竣工，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場經(jīng)營者朱玉術(shù)與師宗溫氏畜牧有限公司于2021年9月22日簽訂《委托養(yǎng)殖合同》（雖合同上“朱玉術(shù)”的簽名并非朱玉術(shù)本人所簽，但通過《詢問筆錄》朱玉術(shù)認可他人代簽的法律效力），合同約定：師宗溫氏畜牧有限公司向師宗縣大同玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場提供豬苗、飼料、養(yǎng)殖技術(shù)、藥物，再由師宗溫氏畜牧有限公司保價回收。

2、師宗溫氏畜牧有限公司

溫氏食品集團股份有限公司，創(chuàng)立于1983年，是一家以畜禽養(yǎng)殖為主業(yè)、配套相關(guān)業(yè)務(wù)的跨地區(qū)現(xiàn)代農(nóng)牧企業(yè)集團。2015年11月2日，溫氏股份在深交所掛牌上市（股票代碼：300498），躍升為國內(nèi)農(nóng)牧行業(yè)市值最大的上市企業(yè)。2016年10月，溫氏食品集團股份有限公司通過師宗縣招商引資入駐師宗縣，并于當月注冊成立師宗溫氏畜牧有限公司，與師宗縣人民政府簽署《師宗溫氏畜牧一體化生豬產(chǎn)業(yè)項目協(xié)議書》。

師宗溫氏畜牧有限公司，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：周成洪，統(tǒng)一信用代碼：91530******06LX3，注冊資本：壹仟萬元整；成立日期：2016年10月21日，營業(yè)期限：2016年10月21日至2096年10月20日；經(jīng)營范圍：豬的飼養(yǎng)、銷售、飼料的生產(chǎn)、銷售；豬精液的生產(chǎn)、銷售；豬苗的生產(chǎn)、銷售及相關(guān)副產(chǎn)品銷售；鮮豬產(chǎn)品的銷售，貨物及技術(shù)進出口業(yè)務(wù)，公司住所：云南省曲靖市師宗縣大同街道大同工業(yè)園區(qū)。2021年6月4日取得師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局核發(fā)的《動物防疫條件合格證》（師）動防合字第20170024號，代碼編號：5303******0024。該項目擬投資8.3億元，建成以生豬一體化產(chǎn)業(yè)養(yǎng)殖為核心，配套建設(shè)種豬場、行政辦公中心（含飼料廠）、技術(shù)服務(wù)中心等設(shè)施，采取“公司+家庭農(nóng)場”、“公司+扶貧養(yǎng)殖小區(qū)”模式，實行產(chǎn)業(yè)鏈全程管理的一條龍生產(chǎn)經(jīng)營。滿負荷生產(chǎn)后，年出欄肉豬50萬頭，年產(chǎn)值約10億元。

主要配套項目如下：

1.師宗溫氏總部及飼料加工廠項目：占地面積51.9畝，建設(shè)總部辦公樓、宿舍樓、實驗樓及飼料加工廠（年產(chǎn)飼料24.5萬噸）。項目預(yù)計2022年12月竣工投產(chǎn)。

2.師宗溫氏大同種豬場：占地面積505畝，設(shè)計規(guī)模為存欄母豬1.25萬頭，年產(chǎn)仔豬30萬頭。已于2018年底投產(chǎn)，目前存欄母豬1.26萬頭。

3.師宗溫氏彩云種豬場：占地587.82畝，建設(shè)6條生產(chǎn)線（2500頭/條）、擴繁線及相關(guān)配套設(shè)施。項目于2020年6月開工建設(shè)，預(yù)計2020年12月竣工，滿負荷生產(chǎn)后，存欄母豬1.65萬頭，年產(chǎn)仔豬37萬頭以上。

4.采取“公司+家庭農(nóng)場”模式，發(fā)展合作家庭農(nóng)場225條線，滿負荷生產(chǎn)后，年可上市生豬70余萬頭。其中，玉術(shù)養(yǎng)殖場建設(shè)三條生產(chǎn)線，公司無息借款200余萬元用于豬舍建設(shè)。

經(jīng)調(diào)查，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場的建設(shè)圖紙由師宗溫氏畜牧有限公司提供，建設(shè)內(nèi)容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關(guān)配套設(shè)施，師宗溫氏畜牧有限公司對與其簽訂《委托養(yǎng)殖合同》的養(yǎng)殖企業(yè)，負責安全教育培訓(xùn)、安全督導(dǎo)檢查、定期對設(shè)施設(shè)備開展運營維護，做好安全隱患排查、養(yǎng)殖等技術(shù)指導(dǎo)。

（二）事故現(xiàn)場勘查及檢測情況

1、事故閘閥井設(shè)計情況

1）根據(jù)師宗溫氏畜牧有限公司提供的圖紙顯示，原設(shè)計只設(shè)計了砂井規(guī)格1260×1260×1500（mm），并沒有設(shè)計閘閥井。糞便排放工藝系統(tǒng)未提供設(shè)計圖紙，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糞便排放工藝中閘閥的設(shè)置要根據(jù)具體地形確定。

2）實際砂井及排污閥布置情況。事故發(fā)生地點由閘閥井和砂井組成（2000×1000×1950mm），中間用隔墻分開，四周為混凝土澆灌，頂板用（1200×600×100（mm）混凝土預(yù)制板加蓋，其中：閘閥井規(guī)格900×1170×1950（mm）。經(jīng)現(xiàn)場勘查，閘閥井、砂井處于正中間低洼處，四周被高出地面不少于2-3m的豬舍、豬尸冷庫、出豬臺和南面通道包圍。因工藝要求排放糞便出口位置應(yīng)布置在低于豬舍糞便收集池地面以下（大約低于地面：設(shè)計1.5m,實際測量1.95m），排污蝶閥安裝在閘閥井內(nèi)底部排污管上，位置約低于地面1.65m 左右，與最矮的南面通道圍墻約4.5m左右，現(xiàn)場觀測即便周圍大風情況下，砂井、閘閥井內(nèi)均處于靜風狀態(tài)。

2、發(fā)生事故設(shè)施閘閥井中沼氣成分調(diào)查情況

事故調(diào)查組委托具有相應(yīng)資質(zhì)的云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站用青島明華電子儀器有限公司生產(chǎn)的TY2000-B型便攜式氣體檢測儀/YT-44到曲靖市師宗縣玉術(shù)養(yǎng)殖場分別對閘閥井中排污蝶閥開啟前、排污蝶閥開啟中和砂井中排污蝶閥開啟中的沼氣進行檢測（詳見表一）

對師宗溫氏畜牧有限公司采用相同工藝的師宗縣小月桃山種養(yǎng)場進行檢測，經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)兩家養(yǎng)殖場檢測出來的有毒有害物質(zhì)具有有一致性。

根據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站出示的《應(yīng)急監(jiān)測結(jié)果報告表》顯示，閘閥井內(nèi)有硫化氫、氰化氫、氟氣、碳酰氯（光氣）四種劇毒化學(xué)品和一氧化氮、氨氣、甲醛、苯、二甲苯、氯化氫六種有毒有害物質(zhì)。

3、（依據(jù)GBZ 2.1—2019、《危險化學(xué)品安全技術(shù)全書》和有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊、《危險化學(xué)品目錄（2015版）》對閘閥井中有毒有害物質(zhì)進行危險性分析。

危險性分析結(jié)果為：

依據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站出示的《應(yīng)急監(jiān)測結(jié)果報告表》顯示：未打開排污蝶閥時，閘閥井內(nèi)只檢測出NH₃濃度27.8mg/m³，超出PC-TWA（20mg/m3）1.39倍；當打開排污蝶閥時，閘閥井內(nèi)檢測儀器檢測出NH₃濃度為8.71mg/m³未超標；光氣：198.7mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）398倍；H₂S：167.1mg/m³超出MAC（10mg/m³）17倍；HCN：78.7mg/m³超出MAC（1mg/m³）79倍；HCl：45.4mg/m³超出MAC（7.5mg/m³）6倍;甲醛8.21mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）16倍;一氧化氮19.71mg/m³超出PC-TWA（15 mg/m3）1.31倍；苯18.27mg/m³超出PC-TWA（6 mg/m³）3.05倍；二甲苯24.65mg/m³ PC-TWA（50 mg/m³）未超標；其中氟氣未制定指標；經(jīng)查閱《危險化學(xué)品安全技術(shù)全書》可知甲烷屬于單純性窒息氣體，甲烷大于25%—30%時可引起頭痛、頭暈、乏力、注意力不集中，呼吸和心跳加速，供給失調(diào)，若不及時脫離可致中毒死亡。甲烷濃度為2.07%，達不到窒息濃度（監(jiān)測儀不能監(jiān)測出事故池中的氧氣濃度）。

4、閘閥井中沼氣產(chǎn)生及分布情況

①沼氣形成。曲靖市師宗縣玉術(shù)養(yǎng)殖場自2021年5月建成投產(chǎn)養(yǎng)豬以來，糞便收集池中豬糞便一直未排放，長期發(fā)酵產(chǎn)生了大量沼氣。

②沼氣分布。由于閘閥井內(nèi)處于靜風狀態(tài)，沼氣中比重大于空氣比重的光氣、H₂S、HCN、HCl和甲醛等有毒有害物質(zhì)沉積在井中底部，比重較輕的氣體則停留在閘閥井中或者部分溢出井外散發(fā)到空氣中，由于排污閘閥處于開啟排污狀態(tài)，則源源不斷的沼氣涌入閘閥井而形成充滿有毒氣體的有限空間。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月29日14時58分14秒（視頻監(jiān)控時間，較北京時間慢5分鐘，下同）王亞忠進入工作場所閘閥井（和砂井相通）打開蝶閥；14時58分53秒王永榮到閘閥井處發(fā)現(xiàn)父親王亞忠倒在閘閥井中，大聲呼叫的同時下到井中救父親，14時59分10秒，17秒鐘后王永榮沒有了聲音，15時21分，飼養(yǎng)員張羅婭路過閘閥井旁看了一眼未發(fā)現(xiàn)異常情況；15時26分，張羅婭再次路過閘閥井旁時發(fā)現(xiàn)王亞忠父子二人，用手機拍照后發(fā)送給譚實強；15時28分，在溫氏畜牧有限公司飼料專用車輛上的譚實強跨過出豬臺，跑到閘閥井邊跳入閘閥井中進行救援，20多秒后譚實強也沒有了聲音；張羅婭又叫送飼料的溫氏畜牧有限公司專用車輛駕駛員周小艷幫忙救人，15時28分51秒周小艷跨過出豬臺跑到閘閥井邊下井救援也暈倒了；15時29分，張羅婭發(fā)現(xiàn)周小艷已經(jīng)倒在閘閥井中，隨后跑入養(yǎng)殖場中喊飼養(yǎng)員蔣玉堂；15時32分蔣玉堂來到閘閥井旁跳入閘閥井中施救，張羅婭和蔣玉堂將譚實強救出；15時33分譚實強妻子李坤接到張羅婭電話后趕到閘閥井旁；15時34分，李坤和張羅婭將蔣玉堂拉出閘閥井；15時35分，李坤和張羅婭將周小艷救出閘閥井，同時張羅婭撥打了120電話；15時38分，張羅婭呼叫周邊養(yǎng)殖場人員救援，期間李坤和蔣玉堂對周小艷、譚實強進行人工呼吸；15時44分，周邊養(yǎng)殖場其中一人拿來吹風機向閘閥井吹風；15時51分，現(xiàn)場4名救援人員，將閘閥井中的王亞忠救出；16時08分師宗縣現(xiàn)代醫(yī)院2輛救護車到達現(xiàn)場實施救援；16時20分，周小艷被托上其中一輛救護車送往醫(yī)院；16時24分，師宗縣消防大隊人員趕往現(xiàn)場；16時35分，王永榮被救出；經(jīng)醫(yī)生診斷確認王亞忠、王永榮和譚實強已經(jīng)死亡；16時39分，救護車離開現(xiàn)場；16時22分，師宗縣大同鎮(zhèn)的相關(guān)人員到達現(xiàn)場；17時25分師宗縣應(yīng)急救援中隊人員到達；19時30分，大同街道向師宗縣應(yīng)急管理局報告。隨即，師宗縣應(yīng)急管理局向縣政府報告了事故情況。此次事故導(dǎo)致王亞忠、王永榮和譚實強3人死亡，周小艷受傷。

（二）事故救援情況

15時35分張羅婭撥打了120電話， 16時08分師宗縣現(xiàn)代醫(yī)院2輛救護車到達現(xiàn)場實施救援；16時20分，受傷人員周小艷被救護車送往醫(yī)院師宗縣現(xiàn)代醫(yī)院，隨后轉(zhuǎn)至曲靖市第一人民醫(yī)院救治。

（三）善后處理情況

2021年11月29日晚，大同街道安排專人隨同殯儀車，將死者譚石強、王永榮、王亞忠的遺體運至師宗縣殯儀館；22時19分至23時55分，師宗縣公安局刑偵大隊在師宗縣殯儀館對3名死者進行了尸體檢驗。2021年11月30日晚，大同街道分管領(lǐng)導(dǎo)與師宗殯儀館聯(lián)系，尊重死者家屬的意見，將死者遺體火化，裝入骨灰盒。2021年12月1日上午，死者家屬乘坐客車將死者骨灰盒送回廣東老家安葬。

周小艷住院期間，大同街道安排專人到醫(yī)院陪同傷者及其家屬，并做好安撫工作。2021年12月23日傷者周小艷出院回家休養(yǎng)，2021年12月30日至今在曲靖市六九醫(yī)院進行康復(fù)治療，傷者家屬思想、情緒穩(wěn)定。

（四）應(yīng)急處置評估結(jié)論

該起事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)啟動及時，信息接收、流轉(zhuǎn)與報送暢通，師宗縣公安、應(yīng)急、消防、醫(yī)院120等相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動密切，處警迅速；應(yīng)急救援指揮得當，調(diào)動有序，應(yīng)急救援隊伍（消防）訓(xùn)練有素、技能過硬，救援裝備物資儲備充分，保障到位，應(yīng)急處置方案制定科學(xué)、規(guī)范，針對性強；市、縣黨委、政府統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度和全面統(tǒng)籌責任落實到位，爭取了第一時間快速處置，現(xiàn)場處置得當，確保了救援人員絕對安全，杜絕了次生事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場作業(yè)人員王亞忠到閘閥井排放豬舍收集池的豬糞便水時，在無操作規(guī)程、無人監(jiān)護、未通風換氣、未進行檢測合格、未佩戴防護用具情況下，違章作業(yè)，擅自進入有毒有害有限空間閘閥井內(nèi)開啟排污蝶閥。開啟過程中，大量高濃度有毒有害氣體（沼氣）、豬糞便水從砂井沿排污管與隔墻間隙迅速反滲透到隔壁閘閥井內(nèi)，并釋放出四種劇毒化學(xué)品和六種有毒有害物質(zhì)。同時，砂井中揮發(fā)出的大量沼氣沿砂井蓋縫隙串入隔壁閘閥井，與閘閥井內(nèi)沼氣迅速匯合集聚，沉積到閘閥井的最下層，致使王亞忠數(shù)十秒倒下，瞬間中毒昏厥死亡。王永榮、譚實強、周小艷和蔣玉堂未佩戴任何防護用具先后進入有毒有害有限空間閘閥井內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致王永榮、譚實強相繼中毒窒息死亡，周小艷中毒受傷。

井內(nèi)大量積聚的有毒有害沼氣是導(dǎo)致中毒和窒息事故發(fā)生的直接原因。違章作業(yè)、未佩戴任何防護用具便進入有毒有害有限空間內(nèi)盲目施救是導(dǎo)致事故擴大的重要原因。

（二）間接原因

1、師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場未全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未認真組織開展安全教育培訓(xùn)；未配置應(yīng)急救援設(shè)備，未編制應(yīng)急預(yù)案并開展演練，安全防范措施不力；排放糞水時未向師宗溫氏畜牧有限公司報備并經(jīng)同意；未認真開展風險隱患辨識，事故現(xiàn)場未設(shè)置風險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程；未向從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；管理人員及作業(yè)人員對崗位的風險防范能力和判斷能力極差，對豬糞便長期儲存于糞便池中發(fā)酵產(chǎn)生沼氣的危險有害因素和可能發(fā)生事故的基本知識嚴重缺乏；未佩戴任何防護用具即進入有毒有害有限空間內(nèi)違章作業(yè)，盲目施救，導(dǎo)致事故發(fā)生和擴大。

2、師宗溫氏畜牧有限公司未全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。安全管理機構(gòu)不健全，管理人員未經(jīng)相關(guān)部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，未履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、綜合管理和安全檢查，組織、指導(dǎo)養(yǎng)殖場排污風險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程等工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司通過采取“公司+家庭農(nóng)場”、“公司+扶貧養(yǎng)殖小區(qū)”模式，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈全程管理的一條龍生產(chǎn)經(jīng)營，除了對師宗玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場除給予資金（貸款）和技術(shù)（養(yǎng)殖廠房等設(shè)施設(shè)備）扶持外，并與師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場簽訂了《委托養(yǎng)殖合同》，師宗溫氏畜牧有限公司負責對與其簽訂《委托養(yǎng)殖合同》的養(yǎng)殖企業(yè)組織培訓(xùn)、安全檢查、定期對設(shè)施設(shè)備開展運營維護，做好安全隱患排查、養(yǎng)殖等技術(shù)指導(dǎo)，但師宗溫氏畜牧有限公司履行對師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場的安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查、綜合管理責任不嚴不實；教育培訓(xùn)、安全檢查、督促指導(dǎo)不力，未嚴格督促師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作，組織開展安全教育培訓(xùn)不到位，提供給養(yǎng)殖戶建設(shè)的圖紙中未包含糞便排放工藝系統(tǒng)的設(shè)計圖紙，也未將建設(shè)項目安全設(shè)施納入主體工程“三同時”中，沒有設(shè)計閘閥井，糞便排放工藝中閘閥的設(shè)置只是要求根據(jù)具體地形情況確定，閘閥井設(shè)置和閥門安裝位置存在先天缺陷。

3、師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作為行業(yè)主管部門履行行業(yè)監(jiān)管主體責任落實有差距。落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》和“三管三必須”不到位，對全市上下開展的安全生產(chǎn)專項整治三年行動和“百日攻堅”認識不到位，存在重部署、輕落實，重生產(chǎn)、重畜禽病情監(jiān)測防治，忽視養(yǎng)殖場生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)防范和隱患排查治理監(jiān)管對策以及有效的監(jiān)管手段，對畜牧養(yǎng)殖業(yè)如何監(jiān)管研究不深入，分析不透徹，宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)、畜牧養(yǎng)殖安全法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)范、安全知識等方面力度不夠，整治農(nóng)村大型養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。

4、師宗縣大同街道履行屬地管理責任不到位，責任壓實有差距。對農(nóng)業(yè)安全、特別是對近年來快速發(fā)展規(guī)模化畜牧養(yǎng)殖企業(yè)缺乏安全、技術(shù) 、標準的支撐和有效的管理手段，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞，督促、指導(dǎo)畜牧養(yǎng)殖企業(yè)隱患排查治理不到位，忽視養(yǎng)殖場可能存在的致災(zāi)隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場“11·29”沼氣中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）對有關(guān)責任單位的處罰建議

1.師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未建立安全生產(chǎn)管理制度，未對從業(yè)人員開展安全教育和培訓(xùn)；未配置應(yīng)急救援設(shè)備，未編制應(yīng)急救援預(yù)案并進行演練；安全防范措施不力，排放糞水時未向師宗溫氏畜牧有限公司報備并經(jīng)同意；未認真開展風險隱患辨識，事故現(xiàn)場未設(shè)置風險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程；未向從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；從業(yè)人員違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予罰款壹佰壹拾萬元整（1100000元）。

2.師宗溫氏畜牧有限公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管理機構(gòu)不健全，管理人員未經(jīng)相關(guān)部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制；履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、綜合管理和安全檢查等工作不到位，對委托養(yǎng)殖戶開展教育培訓(xùn)、安全檢查、督促指導(dǎo)不力，未嚴格督促師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作，組織開展安全教育培訓(xùn)不到位；未定期對設(shè)施設(shè)備開展運營維護和安全隱患排查，提供給養(yǎng)殖戶建設(shè)的圖紙中未包含糞便排放工藝系統(tǒng)的設(shè)計圖紙，沒有設(shè)計閘閥井，糞便排放工藝中閘閥的設(shè)置只是要求根據(jù)具體地形情況確定，閘閥井設(shè)置和閥門安裝位置存在先天缺陷；未將建設(shè)項目安全設(shè)施納入主體工程“三同時”中。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予罰款壹佰萬元整（1000000元）。

（二）對有關(guān)責任人的處罰建議

1.譚實強、王亞忠、王永榮系師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場管理人員及作業(yè)人員。王亞忠未認真辨識養(yǎng)豬場閘閥井存在的安全風險隱患，防范能力和判斷能力極差，在未經(jīng)檢測和排除有毒有害氣體，也未配戴防護設(shè)備的情況下，擅自進入有毒有害有限空間內(nèi)違章作業(yè)。王永榮、譚實強當發(fā)現(xiàn)有人倒在閘閥井的異常情況時，未采取任何防護措施和穿戴防護用具便下井盲目施救，導(dǎo)致事故擴大。譚實強、王亞忠、王永榮對事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于三人已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責任。

2.譚實勇，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場實際投資人。未嚴格落實主要負責人安全管理職責，安全管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未認真組織開展安全教育培訓(xùn)，未配置應(yīng)急救援設(shè)備，未編制應(yīng)急預(yù)案并開展演練，安全防范措施不力，未認真開展風險隱患辨識，事故現(xiàn)場未設(shè)置風險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之六十的罰款（99250×60％）伍萬玖仟伍佰元整（59500元）。

3.周成洪，溫氏股份云南養(yǎng)豬公司總經(jīng)理兼師宗溫氏畜牧有限公司法定代表人，未嚴格落實主要負責人安全管理職責，安全生產(chǎn)工作安排部署不力，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未認真督促本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作，督促養(yǎng)殖企業(yè)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)不到位，提供給養(yǎng)殖戶建設(shè)的圖紙存在設(shè)計、“三同時”等先天缺陷，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之六十的罰款（128250×60％）柒萬陸仟玖佰元整（76900元）。

4.包再勛，師宗溫氏畜牧有限公司副經(jīng)理，負責全面工作，未嚴格落實安全管理人員職責，未健全、擬定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，開展危險源辨識和評估不到位，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，安全生產(chǎn)工作安排部署不力，督促對本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作，督促養(yǎng)殖企業(yè)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)不到位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十五的罰款（100700×35％）叁萬伍仟貳佰元整（35200元）。

5.余慶達，師宗溫氏畜牧有限公司副經(jīng)理，負責公司大同服務(wù)部工作，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，督促對本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作不到位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（100150×30％）叁萬元整（30000元）。

6.田立紅，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部負責人（副主任），未嚴格落實安全生產(chǎn)管理職責，組織開展對養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作不到位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十五的罰款（78100×35％）貳萬柒仟叁百元整（27300元）。

7.張穎，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部生產(chǎn)主管，未嚴格落實管生產(chǎn)必須管安全的職責，落實對本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作不到位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（56200×30％）壹萬陸仟捌佰元整（16800元）。

8.保柳江，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部技術(shù)服務(wù)員，負責聯(lián)系掛鉤師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場檢查、督促指導(dǎo)不力，在悉知事發(fā)當日師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場將排放糞水的信息時，未監(jiān)督其報批和采取有效防范措施以及加強安全指導(dǎo)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（54400×30％）壹萬陸仟叁佰元整（16300元）。

（三）建議給予黨政紀處分的責任人員

1.盧谷友，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組書記兼局長，同時兼任縣農(nóng)業(yè)綜合執(zhí)法大隊長，行業(yè)監(jiān)管第一責任人，落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》和“三管三必須”不到位，對畜牧養(yǎng)殖安全生產(chǎn)工作研究不深入，重部署、輕落實，安全、法規(guī)等宣傳還存在一定差距，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對其給予書面誡勉談話問責。

2.段瓊芬，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組成員副局長兼畜牧獸醫(yī)局局長，師宗縣畜牧獸醫(yī)局作為農(nóng)業(yè)農(nóng)村局的下屬管理單位，重生產(chǎn)、重畜禽病情監(jiān)測防治，忽視養(yǎng)殖場生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)防范和隱患排查治理監(jiān)管對策以及有效的監(jiān)管手段，宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)、畜牧養(yǎng)殖安全法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)范、安全知識等方面力度不夠，整治農(nóng)村養(yǎng)殖企業(yè)隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

3.譚沖，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組成員副局長兼執(zhí)法大隊副大隊長，分管安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理、農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法。對轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)殖企業(yè)監(jiān)管工作研究不深入，落實行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管、規(guī)范農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法工作不到位，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

4.陳燕書，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組成員副局長，分管農(nóng)產(chǎn)品檢驗檢測、質(zhì)量安全等工作，聯(lián)系大同街道工作。督促大同街道對畜牧養(yǎng)殖企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳、督導(dǎo)檢查工作不到位，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對其給予書面誡勉談話問責。

5.季清林，師宗縣動物衛(wèi)生監(jiān)督所所長，負責動物產(chǎn)品安全監(jiān)管等行政執(zhí)法工作。在落實轄區(qū)養(yǎng)殖場安全監(jiān)管工作有差距，對事故單位未取得《動物防疫條件合格證》的情況下，對師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場擅自開辦動物養(yǎng)殖查處不力，對這起事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

6.劉紹忠，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局執(zhí)法大隊第三中隊中隊長，主要負責規(guī)模以上養(yǎng)殖場的綜合執(zhí)法工作。對養(yǎng)殖企業(yè)存在的安全隱患排查不到位，查處不力，對這起事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

7.張永山，師宗縣大同街道黨工委書記，主持街道黨工委全面工作，對轄區(qū)養(yǎng)殖企業(yè)研究不深入，重部署輕安全，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議對其進行批評教育。

8.趙林松，師宗縣大同街道黨工委副書記、辦事處主任，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管第一責任人，對轄區(qū)養(yǎng)殖企業(yè)安全督查檢查部署不到位，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議對其進行批評教育。

9.蔡東，師宗大同街道黨工委委員兼武裝部部長，主要負責農(nóng)業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)生產(chǎn)和安全宣傳工作，對轄區(qū)畜牧養(yǎng)殖企業(yè)安全宣傳、督促檢查不到位，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對其給予書面誡勉談話問責。

10.李能強，師宗縣大同街道農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合服務(wù)中心主任，對轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患排查不到位、查處不力，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對其給予書面誡勉談話問責。

11.孟樹良，師宗縣大同街道農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合服務(wù)中心副主任，負責畜牧管理工作，對轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患排查不到位、查處不力，對這起事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

（四）建議作出書面檢查單位

1.師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、師宗縣大同街道黨工委、辦事處向師宗縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

2.師宗縣委、縣政府向曲靖市委、市政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

為舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴防同類事故再次發(fā)生。特提出防范和整改措施如下：

（一）師宗縣要認真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要論述，堅持“人民至上、生命至上”理念，樹牢“紅線”，筑牢“底線”，強力扭住防范重大風險、遏制重特大事故這個“牛鼻子”，充分認識防范化解重大安全風險的重要性，從“根本上消除事故隱患，從根本上解決問題”，真正扛起安全生產(chǎn)的政治責任。要認真組織對全縣范圍內(nèi)養(yǎng)殖場隱患排查治理，尤其是對養(yǎng)殖企業(yè)排污井，排污池的嚴格監(jiān)控，請專家論證，對設(shè)計設(shè)施有缺陷的要限期整改，經(jīng)現(xiàn)狀評估驗收合格方可投入使用，對不能滿足養(yǎng)殖安全的企業(yè)，要采取切實有效的防范措施，堅決杜絕非法養(yǎng)殖現(xiàn)象發(fā)生。各級各有關(guān)部門要按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》和“三管三必須”要求，強化督查檢查和安全監(jiān)管等相關(guān)工作，深入抓好企業(yè)主體責任、政府監(jiān)管責任和屬地管理責任的落實，切實采取強有力措施，強化養(yǎng)殖企業(yè)的安全管理和安全培訓(xùn)、隱患排查治理和經(jīng)營秩序整治。要以安全生產(chǎn)專項整治三年行動為契機，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，全面開展“打非治違”工作，及時化解重大隱患和問題。行業(yè)監(jiān)管部門要加強對養(yǎng)殖企業(yè)的安全監(jiān)督管理，嚴格規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的行政審批和對大型養(yǎng)殖企業(yè)委托（代養(yǎng)）養(yǎng)殖的管理，明確養(yǎng)殖企業(yè)和委托養(yǎng)殖企業(yè)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，加強執(zhí)法監(jiān)察監(jiān)督，嚴禁“以代去管、以委托去管”的所謂“新型”經(jīng)營模式。要加大《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國畜牧法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，建立完善安全宣傳長效工作機制，采取多種形式，加大對養(yǎng)殖場安全教育宣傳力度，尤其是針對規(guī)模化養(yǎng)殖企業(yè)等重點單位、重點人員進行全方位的安全宣傳工作，深入開展一次警示教育。完善相關(guān)手續(xù)，包括“三同時”等，依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營，不斷增強廣大養(yǎng)殖企業(yè)各級人員的安全意識和法治觀念。完善隱患、事故舉報制度，對舉報人實施重獎激勵，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

（二）師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，健全完善和落實安全生產(chǎn)管理制度，建立自我約束、自我完善、持續(xù)改進的企業(yè)安全生產(chǎn)工作長效管理機制。加大安全投入，配強安全管理人員，配備相應(yīng)的應(yīng)急救援設(shè)備，編制應(yīng)急預(yù)案并認真組織應(yīng)急演練。深入開展安全教育培訓(xùn)，包括法律法規(guī)知識、有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援處置等，提高管理人員及作業(yè)人員對崗位的風險防范能力和判斷處置能力。加強風險隱患和危險因素辨識，設(shè)置風險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閥門井的操作規(guī)程。全面深入細致開展隱患排查治理，不留漏洞，不留死角。排放糞水時提前做好報備和防范工作，杜絕“三違”行為。

（三）師宗溫氏畜牧有限公司要認真履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對各委托養(yǎng)殖生產(chǎn)線和各部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)，深化教育培訓(xùn)和警示教育，完善養(yǎng)殖設(shè)施建設(shè)圖紙，督促養(yǎng)殖企業(yè)完善相關(guān)手續(xù)并合法合規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。加大安全投入，認真落實企業(yè)主體責任，強化日常管理，對委托養(yǎng)殖企業(yè)全面實施在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。對委托養(yǎng)殖企業(yè)的廢物排放要實行統(tǒng)一管理，嚴格落實報批報備制度，實行嚴格的排污制度和措施。加強排污技術(shù)性能檢測和養(yǎng)殖企業(yè)負責人、飼養(yǎng)人員、安全管理人員的安全教育培訓(xùn)管理。廢物排放時要安排熟練的安全技術(shù)人員監(jiān)督指導(dǎo)排放。完善安全設(shè)施、安全檔案等基礎(chǔ)工作，實施安全標準化、規(guī)范化管理。